Mononukleoza zakaźna – co musisz o niej wiedzieć?

Mononukleoza zakaźna stanowi częsty problem w praktyce pediatrów oraz lekarzy rodzinnych. Przebieg choroby może być poważny, a powikłania groźne. W niektórych przypadkach niezbędna jest hospitalizacja. Nic dziwnego, że diagnoza często napawa strachem rodziców i opiekunów. Jak w takim razie objawia się mononukleoza? W jaki sposób można uniknąć zarażenia? Czy istnieje skuteczne leczenie?

Na te i inne pytania odpowiedzi znajdziesz po przeczytaniu niniejszego artykułu.

Definicja mononukleozy

Mononukleoza zakaźna jest to ostra choroba zakaźna będąca następstwem pierwotnego zakażenia wirusem Epsteina-Barr (EBV – Epstein-Barr virus). Zakażenie EBV jest rozpowszechnione na całym świecie. Źródłem wirusa są osoby zakażone pierwotnie, a także te, u których doszło do reaktywacji zakażenia przewlekłego. Do transmisji wirusa dochodzi w bliskim, bezpośrednim kontakcie, głównie poprzez ślinę. Dlatego też, potocznie mononukleozę zakaźną nazywa się “chorobą pocałunków”. Zakażenie pierwotne może być całkowicie bezobjawowe, przebiegać pod postacią łagodnej infekcji lub jako pełnoobjawowy zespół mononukleozowy. Jak dotąd nie ustalono, dlaczego tylko u części osób występują objawy mononukleozy. Nie ma też jednoznacznych dowodów na związek ich nasilenia z wysokością wiremii EBV. Mononukleoza zakaźna jest często występującą chorobą, zwłaszcza u nastolatków.

Zakaźność

Okres wylęgania mononukleozy wynosi 30-50 dni, a u młodszych dzieci może być krótszy. Pacjent jest zakaźny w czasie trwania objawów i do kilkunastu miesięcy od zachorowania. Jednak biorąc pod uwagę drogę zakażenia (bezpośredni kontakt ze śliną), nie wymaga izolacji i ograniczenia kontaktów społecznych ani w trakcie choroby, ani po jej ustąpieniu. Warto podkreślić, że zarówno osoba po przechorowaniu mononukleozy, jak i osoba po przebyciu bezobjawowego pierwotnego zakażenia EBV pozostają przewlekle zakażone wirusem i okresowo w ciągu całego życia mogą wydalać go ze śliną, stając się źródłem zakażenia dla osób wrażliwych.

Obraz kliniczny mononukleozy

Na typowy obraz kliniczny mononukleozy zakaźnej składają się następujące objawy:

  • gorączka – o tym objawie pisaliśmy tu
  • limfadenopatia, czyli powiększenie węzłów chłonnych przede wszystkim szyjnych przednich i tylnych, więcej na ten temat przeczytasz tutaj
  • zapalenie gardła i migdałków, które może przypominać anginę paciorkowcową z powiększeniem migdałków i obecnością na nich nalotów,
  • powiększenie wątroby, dlatego też może towarzyszyć ból lub dyskomfort w prawym górnym kwadrancie brzucha,
  • powiększenie śledziony, czyli splenomegalia. Do jej potwierdzenia konieczne może być wykonanie badania ultrasonograficznego.

Nie wszyscy pacjenci prezentują wszystkie wymienione objawy, a częstość ich występowania zależy również od wieku.

W przebiegu mononukleozy mogą wystąpić też inne objawy:

  • osłabienie,
  • obrzęk powiek górnych i nasady nosa,
  • nieżyt nosa pod postacią najczęściej uczucia zatkania nosa niż występowania kataru,
  • wybroczyny na podniebieniu,
  • wysypka, która ma charakter plamisty lub plamisto-grudkowy. Wykwity ustępują w ciągu kilku, kilkunastu dni.

Wysypka w mononukleozie

Innym rodzajem wysypki jest obserwowane u dzieci grudkowe zapalenie skóry kończyn, określane mianem zespołu Gianottiego-Crostiego. Wykwity grudkowe lub grudkowo-pęcherzykowe zlokalizowane są na kończynach, czasem również na twarzy oraz pośladkach, i mogą utrzymywać się do kilku tygodni. Uważa się, że mechanizm tego zespołu jest immunologiczny, a zakażenie EBV jest tylko jedną z możliwych etiologii. Jednak najczęściej występującą wysypką w przebiegu mononukleozy jest jatrogenna, związana z przyjmowaniem amoksycyliny. W 7-10 dobie od podania pierwszej dawki antybiotyku na skórze pojawiają się wykwity plamiste lub plamisto-grudkowe, które mogą się zlewać. Ta wysypka związana jest z przejściową nadwrażliwością na te antybiotyki, a nie z rzeczywistą alergią. Nadwrażliwość najprawdopodobniej wynika z powstających w trakcie zakażenia EBV przeciwciał i/lub kompleksów immunologicznych. 

Rozpoznanie

U pacjentów prezentujących charakterystyczne objawy kliniczne nie trudno wysunąć podejrzenie mononukleozy zakaźnej. Zwłaszcza zapalenie gardła, gorączka i obecność powiększonych węzłów chłonnych istotnie zwiększa prawdopodobieństwo diagnozy. W rozpoznaniu mononukleozy pomocne są także badania krwi. U większości pacjentów stwierdza się typowe odchylenia w badaniu morfologii krwi obwodowej w postaci: leukocytozy, limfocytozy i podwyższonego odsetka limfocytów atypowych. Zmiany te obecne są zazwyczaj już w pierwszym tygodniu trwania choroby. Limfocyty atypowe są charakterystyczne dla mononukleozy, ale nieswoiste dla tej choroby. Mogą więc być obecne w rozmazie krwi także w przebiegu innych zakażeń. W celu potwierdzenia mononukleozy wykonuje się badania serologiczne. Warto podkreślić, że u pacjenta zgłaszającego się w pierwszych dobach choroby przebiegającej z gorączką, zapaleniem gardła i limfadenopatią szyjną zwykle jest za wcześnie na zlecenie badań serologicznych, większą wartość diagnostyczną ma w tej sytuacji badanie morfologii krwi obwodowej z rozmazem.

Diagnostyka różnicowa

Mononukleoza zakaźna może wymagać różnicowania z:

  •  anginą paciorkowcową,
  • wirusowym zapaleniem gardła,
  • zapaleniem węzłów chłonnych,
  • chorobami rozrostowymi układu krwiotwórczego,
  • zapaleniem wątroby,
  • zespołem mononukleozopodobnym w przebiegu innych zakażeń niż EBV.

W ocenie klinicznej pacjentów z ostrym zapaleniem gardła i migdałków w celu odróżnienia etiologii wirusowej od paciorkowcowej zaleca się stosowanie skali Centora w modyfikacji McIsaaca. Przeprowadzenie strep testu pozwala stwierdzić obecność paciorkowca w gardle. Jeśli ocena kliniczna nie umożliwia jednoznacznego odróżnienia mononukleozy zakaźnej od anginy paciorkowcowej, zastosowanie antybiotyku nie jest błędem.

Powikłania

W przebiegu mononukleozy zakaźnej możliwe są następujące powikłania:

  • obturacja górnych dróg oddechowych
  • nadkażenia bakteryjne: zapalenie gardła, ropień okołomigdałkowy, zapalenie węzłów chłonnych, zapalenie płuc
  • hematologiczne: małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna lub aplastyczna, neutropenia, pancytopenia, zespół hemofagocytarny
  • neurologiczne: drgawki, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, porażenie obwodowe nerwu VII lub innych nerwów czaszkowych, zapalenie mózgu, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego i zespół Guillaina-Barrégo, ataksja, zespół Alicji w Krainie Czarów (zaburzenia percepcji kształtów, rozmiarów, odległości)
  • pęknięcie śledziony
  • inne: zapalenie mięśnia sercowego, śródmiąższowe zapalenie płuc, zapalenie trzustki, zapalenie ślinianek, zapalenie jądra/najądrza.

W przebiegu pierwotnego zakażenia EBV często dochodzi do zapalenia wątroby. Dlatego też, warto ocenić aktywność aminotransferaz. Zwykle nie powoduje objawów klinicznych w postaci bólów brzucha, nudności czy wymiotów, a aktywność aminotransferaz niekoniecznie koreluje z powiększeniem wątroby. Rozpoznanie zapalenia wątroby jest istotne z punktu widzenia postępowania z pacjentem oraz zaleceń dotyczących powrotu do normalnej aktywności.

Leczenie mononukleozy

Pacjenci z mononukleozą zakaźną wymagają postępowania objawowego: spoczynkowego trybu życia, przyjmowania odpowiedniej ilości płynów, leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych, ewentualnie stosowania środków o działaniu miejscowym zmniejszających ból gardła, a także przestrzegania diety łatwostrawnej w przypadku zapalenia wątroby. Nie stosuje się leków przeciwwirusowych, takich jak acyklowir. Co prawda hamują replikację EBV, ale to nie wpływa na nasilenie i czas utrzymywania się objawów mononukleozy. Nie podaje się również antybiotyków, ponieważ jest to choroba wirusowa!

Rokowanie

Mononukleoza zakaźna jest samoograniczającą się chorobą. Objawy ustępują samoistnie w ciągu kilku tygodni, u małych dzieci zwykle trwa to krócej. Niektórzy chorzy mogą wymagać hospitalizacji z powodu powikłań lub w przypadku nasilonych objawów, zwłaszcza jeśli istnieją wątpliwości diagnostyczne. Powrót do normalnej aktywności zależy od przebiegu choroby, tempa ustępowania objawów, współistnienia zapalenia wątroby. Dla pacjentów ze splenomegalią istotny jest spoczynkowy tryb życia, żeby zminimalizować ryzyko urazu śledziony. Może to spowodować pęknięcie narządu i groźne krwawienie.

Podsumowanie

Mononukleoza zakaźna jest często występującą chorobą, zwłaszcza u nastolatków. Ze względu na podobieństwo obrazu klinicznego najczęściej wymaga różnicowania z anginą paciorkowcową. Odróżnienie mononukleozy od anginy jest istotne ze względu na niepotrzebne podanie antybiotyku w przypadku błędnie postawionej diagnozy. Typowo przebiega pod postacią zespołu mononukleozowego, którego objawami są: gorączka, limfadenopatia, zapalenie gardła, powiększenie wątroby oraz powiększenie śledziony. U większości pacjentów występują charakterystyczne odchylenia w morfologii krwi obwodowej, które pomagają w postawieniu diagnozy. Celem potwierdzenia mononukleozy wykonuje się badania serologiczne. Właściwe rozpoznanie choroby pozwala uniknąć zbędnej antybiotykoterapii i ryzyka wystąpienia wysypki uczuleniowej.

Spodobał Ci się artykuł? Podziel się z innymi!