AZS – o pielęgnacji w atopowym zapaleniu skóry

Wielu rodziców niemowląt i noworodków niepokoi się o stan skóry swoich dzieci. Jest to częsty powód zgłaszania się z dzieckiem do lekarza. Czasem rodzice podejrzewają atopowe zapalenie skóry lub słyszą taką diagnozę. Co to za choroba? Czym się charakteryzuje? Na czym polega jej leczenie i na co zwrócić szczególną uwagę? Czy można jej uniknąć?

Zapraszamy do lektury 🙂

AZS – definicja

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą, przebiegającą z nawrotami, zapalną chorobą skóry. Stan zapalny obejmuje zarówno naskórek, jak i znajdującą się pod nim skórę właściwą.
Cechą charakterystyczną atopowego zapalenia skóry jest silny, uporczywy świąd, suchość skóry oraz typowa lokalizacja zmian wypryskowych. U niemowląt i małych dzieci zmiany skórne zlokalizowane
są głównie na policzkach, czole i skórze owłosionej głowy. U dzieci od 2. rż. do okresu dojrzewania typowo zmiany są umiejscowione na rękach, stopach, w okolicy nadgarstków i kostek oraz w zgięciach łokciowych i podkolanowych. Częstość występowania AZS w Polsce oszacowano na 4,7-9,2% wśród dzieci. Choroba w 50% przypadków rozwija się do roku życia, a w 85% do 5 roku życia.

Patogeneza AZS

U podłoża rozwoju AZS leżą: zaburzenia genetyczne, immunologiczne, mikrobiologiczne oraz defekt bariery naskórkowej. Nie bez znaczenia pozostaje wpływ czynników środowiskowych i osobniczych. Zaburzenia immunologiczne prowadzące do wywołania stanu zapalnego w skórze z nadprodukcją cytokin i różnych mediatorów pogłębiają defekt w barierze naskórkowej. Prawdopodobnie to czynniki genetyczne odgrywają kluczową rolę w rozwoju AZS. Przemawia za tym rodzinne występowanie choroby, a także większe ryzyko zachorowania u dzieci rodziców cierpiących na inne choroby atopowe, takie jak astma alergiczna czy alergiczny nieżyt nosa.

Rola mikrobioty

W AZS dochodzi do utraty bioróżnorodności mikrobioty skóry. Obserwujemy zjawisko dysbiozy. Upośledzenie wrodzonej odpowiedzi immunologicznej w skórze chorych na AZS sprzyja zasiedleniu jej przez inne drobnoustroje. Zwłaszcza to gronkowiec złocisty zwiększa oporność na leczenie i nasila świąd. Drapanie skóry w odpowiedzi na uczucie świądu sprzyja nasileniu odpowiedzi zapalnej w skórze. To w efekcie ułatwia penetrację alergenom i czynnikom zewnętrznym, w tym mikroorganizmom. Tą drogą dochodzi do pobudzenia odpowiedzi immunologicznej, a także rozwoju ostrego i utrzymywania się przewlekłego stanu zapalnego, który pogłębia defekt bariery naskórkowej. Przez tak uszkodzoną skórę łatwiej dochodzi do wystąpienia uczulenia oraz tzw. marszu alergicznego. U około 34% chorych na AZS dochodzi do rozwoju alergicznego nieżytu nosa, u 20–35% do rozwoju astmy, a u 15% do wystąpienia klinicznych objawów alergii pokarmowej. 

Charakterystyka skóry dziecka

Skóra noworodka, niemowlęcia, dziecka i dorosłego różni się od siebie pod względem anatomicznym i patofizjologicznym. Z wiekiem dojrzewają bariera naskórkowa i układ odpornościowy skóry. U noworodków, zwłaszcza w pierwszych 2 tygodniach życia, bariera naskórkowa jest niedojrzała, a przepuszczalność skóry bardzo duża. W konsekwencji skóra łatwiej się wysusza, dochodzi do upośledzenia funkcji ochronnej i zwiększenia podatności na uszkodzenia. W efekcie zwiększa się także ryzyko toksyczności stosowanych na nią produktów i leków wskutek sprzyjających warunków przezskórnego ich wchłaniania. Dopiero po pierwszym roku życia transport i kumulowanie wody w warstwie rogowej skóry noworodków i niemowląt stają się podobne jak u dorosłych.

Podstawy leczenia dzieci z AZS

Ze względu na specyfikę patogenezy tej choroby oraz odmienności struktury, funkcji i dojrzałości skóry, pielęgnacja skóry dziecka z AZS wymaga szczególnej uwagi. Pielęgnacja skóry obejmuje stosowanie emolientów, a także kąpiele i mycie skóry według określonych zasad oraz odpowiednimi środkami. Miejscowe glikokortykosteroidy stanowią podstawę leczenia AZS. Zastosowanie w leczeniu znajdują również inhibitory kalcyneuryny do stosowania zewnętrznego.

Glikokortykosteroidy (GKS)

W skojarzeniu z emolientami zapewniają one znakomity efekt terapeutyczny. Ze względu na suchość skóry preferowane są miejscowe GKS w postaci maści. Aplikacja mGKS zmniejsza kolonizację skóry gronkowcem złocistym. W okresie zaostrzeń zaleca się stosowanie mGKS o średniej sile działania najlepiej wieczorem, gdyż poza efektem przeciwzapalnym wykorzystuje się ich właściwości przeciwświądowe. Ze względu na dużą skuteczność uzyskiwaną w krótkim czasie od wdrożenia terapii oraz niską cenę GKS są często nadużywane. U dzieci w związku z odmiennością budowy skóry te leki należy stosować bardzo rozważnie, pod ścisłą kontrolą dermatologiczną!. Wybór preparatu zależy od nasilenia choroby, lokalizacji zmian, wieku pacjenta, podłoża, w którym zawieszona jest substancja aktywna. Długotrwałe stosowanie mGKS, zwłaszcza z grup o dużej sile działania, wiąże się z częstymi objawami niepożądanymi. Aby ich uniknąć, zaleca się stosowanie tzw. terapii przerywanej, polegającej na stosowaniu GKS tylko przez 2–3 dni w tygodniu na przemian z emolientami. 

Emolienty

Emolienty stosowane są w terapii jako jedyna metoda leczenia lub uzupełniająca. W wielu badaniach potwierdzono skuteczność tych preparatów w zakresie redukcji objawów klinicznych i w zapobieganiu zaostrzeniom AZS u dzieci. Ponadto emolienty pozwalają ograniczyć liczbę miejscowo stosowanych glikokortykosteroidów. Zadaniem emolientów jest uzupełnienie brakujących lipidów w przestrzeniach międzykomórkowych warstwy rogowej skóry. Zaleca się, aby emolienty były aplikowane często (2-3 razy dziennie) i liberalnie. Należy unikać ich akumulacji w obrębie mieszków włosowych. Zalecana jest tak zwana technika namaczania i uszczelniania. Czyli smarowanie skóry emolientem zaraz po kąpieli, kiedy jest ona jeszcze lekko wilgotna. To zwiększa skuteczność terapii emolientami.

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny, czyli takrolimus i pimekrolimus hamują aktywację limfocytów T i uwalnianie cytokin zapalnych. Pimekrolimus w postaci kremu o stężeniu 1% zalecany jest jako leczenie pierwszego wyboru w łagodnym AZS, a jego profil kliniczny sugeruje, że może on być rozważany jako leczenie z wyboru w AZS o łagodnym i średnim nasileniu u dzieci. Takrolimus w maści o stężeniu 0,03% i 0,1% zalecany jest w umiarkowanym i ciężkim wyprysku atopowym. Takrolimus w porównaniu z pimekrolimusem ma szybsze i silniejsze działanie, a poprawa kliniczna widoczna jest już w pierwszym tygodniu leczenia. Preparaty te aplikuje się 2 razy dziennie do czasu ustąpienia stanu zapalnego, szczególnie na wrażliwe obszary skóry, takie jak zgięcia, twarz, szyja, okolice wyprzeniowe oraz skóra narządów płciowych. U pacjentów leczonych zaleca się efektywną ochronę przeciwsłoneczną.

Pielęgnacja skóry w fazie zaostrzenia AZS

Emolienty nie powinny być jednak stosowane w ostrych stanach zapalnych i/lub wysiękowych czy w fałdach skóry. W takich przypadkach polecane są raczej emulsje typu olej w wodzie. Należy też pamiętać, że stan zapalny wymaga wdrożenia miejscowych leków przeciwzapalnych. Wtedy emolienty mogą powodować pieczenie i podrażnienie. Dodanie humektantów (np. mocznika, glicerolu) do emolientów pozwala utrzymać wodę w warstwie rogowej i zwalcza suchość skóry. Mocznik w stężeniu ≤5% jest dobrym składnikiem nawilżającym.

Skład kosmetyków

U dzieci chorych na AZS ryzyko wystąpienia alergii kontaktowej jest znacznie większe niż u ich zdrowych rówieśników. Dlatego też należy zwrócić szczególną uwagę na skład stosowanych emolientów. Zaleca się więc stosowanie miejscowych preparatów hipoalergicznych, które nie zawierają składników, takich jak np. substancje zapachowe, konserwanty czy barwniki. Również parabeny, które często znajdują się w składzie szamponów i balsamów dla niemowląt oraz chusteczek do przemywania skóry, mogą uczulić. Podkreśla się także, aby u dzieci poniżej 2 roku życia unikać stosowania emolientów zawierających potencjalnie alergizujące białka roślinne z orzeszków ziemnych, owsa lub pszenicy. Udowodniono natomiast, że ekstrakty roślinne są bezpieczne, jeżeli w procesie pozyskiwania i produkcji zostają one pozbawione uczulających białek.

Emolienty plus

Emolienty wzbogacone flawonoidami i saponinami z wolnych od białka ekstraktów z owsa lub wzbogacone lizatami bakteryjnymi nazwano emolientami plus. Te produkty zostały wyróżnione w rekomendacjach terapeutycznych dotyczących postępowania w przypadku AZS. Dzięki tym dodatkowym substancjom emolienty plus nie tylko odbudowują barierę naskórkową, lecz także zyskują pewne właściwości przeciwświądowe, przeciwzapalne. Również korzystnie wpływają na mikrobiom skóry.

Przechowywanie emolientów

Istotnym zagadnieniem dotyczącym rozważań na temat pielęgnacji skóry atopowej jest minimalizowanie zakażeń skóry. Ponieważ ryzyko wystąpienia infekcji miejscowych u pacjentów z AZS jest już i tak większe. Rozwiązaniem jest stosowanie emolientów przechowywanych w pojemnikach z pompką lub tzw. emolientów sterylnych, które są wyposażone w specjalistyczne zamknięcia chroniące przed kontaminacją i nie zawierają środków konserwujących. Emolienty sprzedawane w pojemnikach otwartych powinny być przechowywane w lodówce. Natomiast sam preparat należy nakładać np. szpatułką, aby uniknąć bezpośredniego dotykania go ręką. Ponadto z jednego pojemnika może korzystać tylko jeden chory.

Kąpiele i mycie dzieci z AZS

Skórę dziecka chorującego na AZS należy myć delikatnie, w razie potrzeby można uzupełnić mechanicznym oczyszczaniem. Kluczowe znaczenie ma unikanie używania wszelkich agresywnych detergentów i mydeł alkalicznych. Polecane środki do mycia i kąpieli dzieci z AZS to detergenty niedrażniące, niealergizujące, o pH 5-6. Zaleca się krótkie, czyli trwające ≤5 min, kąpiele w temperaturze 27-30°C. Dłuższe kąpiele mogą powodować zaostrzenie objawów AZS. Dopuszcza się kąpiele 2 razy w tygodniu lub codziennie z użyciem bardzo łagodnych środków powierzchniowo czynnych i środków myjących na bazie emolientów. Jednakże pod warunkiem zapewnienia prawidłowego nawilżenia skóry i niedopuszczenia do jej przesuszenia. U dzieci z AZS wskazane mogą być kąpiele z dodatkiem podchlorynu sodu (stężenie 0,005-0,006%). Szczególnie gdy klinicznie stwierdza się u nich cechy infekcji S. aureus. Metoda ta jest skuteczna w redukcji świądu skóry.

Profilaktyka

Profilaktyka pierwotna dotyczy dzieci z grup ryzyka bez żadnych objawów chorobowych. Jej celem jest zapobieganie rozwojowi choroby. Obejmuje ona przedłużenie karmienia piersią, niepalenie tytoniu w ciąży, ograniczenie ekspozycji na alergeny powietrznopochodne, głównie roztocza kurzu domowego, oraz stosowanie emolientów od pierwszego dnia życia. Zarówno u dzieci z ryzykiem populacyjnym, jak i w grupach wysokiego ryzyka zaleca się wyłączne karmienie piersią do 6. miesiąca życia. Więcej o żywieniu dzieci przeczytasz tutaj. Profilaktyka wtórna natomiast, dotyczy pacjentów, u których stwierdzono wczesne objawy choroby. Jej celem jest zapobieganie występowaniu lub nasileniu się objawów choroby. Zaleca się stosowanie emolientów, unikanie czynników drażniących, stresu, a także eliminację alergenów odpowiedzialnych za występowanie objawów. Ważnym elementem tej profilaktyki jest również poradnictwo i edukacja chorych..

Podsumowanie

Atopowe zapalenie skóry jest chorobą złożoną, która wymaga odpowiednich, wielopoziomowych, zindywidualizowanych strategii terapeutycznych. Prawidłowa pielęgnacja skóry wraz ze stosowaniem odpowiednich emolientów do jej smarowania, mycia i kąpieli stanowią podstawę leczenia tego schorzenia na każdym etapie jego zaawansowania. Chronią również przed zaostrzeniami choroby. Ze względu na odmienności strukturalno-funkcjonalne skóry dzieci, zwłaszcza chorujących na AZS, należy zwrócić szczególną uwagę na bezpieczeństwo, tolerancję i hipoalergiczne właściwości wszystkich preparatów do pielęgnacji skóry. Dlatego też powinno się unikać środków potencjalnie uczulających, szkodliwych, agresywnych, toksycznych.

Spodobał Ci się artykuł? Podziel się z innymi!